Vyléčení z hepatitidy C

Paní Ivana Vanišová byla profesí zdravotní sestřička. Vystudovala zdravotní školu a nastoupila na hepatologii do nedávno zřízeného Institutu klinické a experimentální medicíny v pražské Krči. Pravděpodobně při punkcích a dalších odběrech biologického materiálu se nakazila virem hepatitidy C, který však tehdy - v sedmdesátých letech - medicína ještě neznala.

Infekce se u ní projevila dlouhodobou únavou. Měla zvýšenou sedimentaci, ale příčinu se nepovedlo odhalit. Lékaři měli podezření na revmatickou horečku. Bylo to tak vážné, že ve hře byl i odchod do invalidního důchodu.

Nemoc si diagnostikovala sama

Paní Vanišová ale zatnula zuby a vytrvala. I přes dlouhodobou únavu dál pracovala, žila jako ostatní a založila rodinu. Na to, která nemoc způsobuje její trápení, se přišlo až bezmála po čtvrt století.

V roce 1998 na dermatovenerologické klinice U Apolináře kontrolovali zaměstnancům přítomnost protilátek proti hepatitidě B. „U mne se nevyvinuly, tak mne náš závodní lékař přeočkoval. Po tom očkování mi bylo opravdu hodně zle. Protože jsme U Apolináře měli laboratoř, sama jsem si pak udělala test na panel hepatitid. A vyšla mi pozitivní virová hepatitida C,“ vypráví paní Vanišová.
 
Celý následující rok strávila v pracovní neschopnosti. Absolvovala svou první léčbu, a to interferonem ve třech injekcích denně. Trvala dlouhých a krušných 14 měsíců.

„Trpěla jsem velmi častými a silnými výpadky paměti, začaly mi padat vlasy, nemohla jsem jíst, zhubla jsem během dvou měsíců o 15 kg. Dokonce mne na čas museli hospitalizovat. Kvůli léčbě jsem byla chudokrevná a dušná, nevyšla jsem sebemenší kopeček ani pár schodů. Když mne při chůzi po rovině předbíhaly seniorky o berlích, říkala jsem si, že tohle je můj konec,“ vzpomíná.

Bohužel během 14měsíční léčby množství virů v krvi neklesalo. Léky u paní Vanišové zkrátka nezabraly. Tentokrát už zůstala doma v invalidním důchodu

Při druhé léčbě se svíjela bolestí na zemi

Po  několika letech jí ve Fakultní nemocnici Motol nabídli možnost další léčby, a to interferonem a ribavirinem. V tomto případě zhubla výrazně pomaleji, zato trpěla silnými bolestmi kloubů i kostí. Celé hodiny se svíjela na podlaze. Stala se vězněm vlastního bytu... S manželem se vzdali i oblíbených pobytů na chatě. „Bylo totiž úplně jedno, jestli se svíjím doma, anebo někde jinde,“ vysvětluje paní Ivana. Po 8 měsících léčby byla virémie pořád vysoká, a tak jí lékařka léčbu přerušila jako neúspěšnou.

Pár měsíců před dosažením důchodového věku ještě nastoupila na půl úvazku zpátky do zdravotnictví. Věnovala se pacientům s Holterovými monitory. „Byl to zápřah, pacienti přicházeli od časného rána. Musela jsem se učit nové věci navzdory stálé únavě.“
Když přišla nabídka na zařazení do studie s novým lékem, neváhala „Zkusila bych cokoli, abych se vyléčila,“ říká.

Tentokrát byla léčba bez injekcí. Neobjevily se ani bolesti kloubů, ani nevolnosti. „Věděla jsem od své lékařky, že léčba by měla být účinná ve více než 90 procentech případů. Ale říkala jsem si, že při mé smůle budu patřit k těm 10 procentům, u kterých nezabere.“ Jenže tentokrát už to vyšlo. Virus z krve zcela zmizel.

Poté, co se tuto novinu dozvěděla, nechala si ji pár dní jen pro sebe. Užívala si to vědomí, a jak říká, vnitřně se s ním mazlila. Rodině zprávu oznámila jako dárek na narozeninách vnučky.

„V něčem jsem přece měla štěstí. Navzdory tolika letům s infekcí se mi vyhnula jaterní cirhóza. Ale i tak si říkám, proč jen se tahle léčba neobjevila o něco dřív. Je mi 60 let, dobrou půlku života jsem mohla prožít úplně jinak, mnohem lépe,“ zakončuje paní Vanišová.

Důsledky chronické HCV infekce

• Chronická virová hepatitida C (HCV) je hlavní příčinou jaterních onemocnění.
  • 20–30 % nemocných přejde do jaterní cirhózy za 10–20 let.
  • U 1–5 % pacientů s HCV cirhózou se vyvine hepatocelulární karcinom.
  • 25 % všech nově diagnostikovaných HCC (asi 500 000 případů) je v důsledku chronické HCV infekce.
• V následujících dekádách budeme řešit hlavně nákladné komplikace chronické hepatitidy C (v následujících 10 letech jejich počet stoupne minimálně dvojnásobně).
• Poškození dalších orgánů v důsledku chronické HCV infekce:
  • Smíšená kryoglobulinémie, lymfomy, diabetes, onemocnění ledvin, revmatické potíže, deprese, kognitivní deficity.
• Příznaky chronického onemocnění: deprese, poruchy soustředění, únava, bolesti kloubů.

Rizikové faktory pro přenos infekce HCV

• Podání krevních produktů před rokem 1992.
• Uživatelé návykových látek (narkomani) – tetování, piercing, jizvy.
• Vzácně iatrogenně (z minulosti).
• Sdílení nůžek, hřebenů.
• 10 % neznámá cesta přenosu.
• Velmi vzácně: sexuální kontakt (téměř vyloučený).

Rizikové skupiny pro možný přenos hepatitidy C

• Osoby s anamnézou injekční aplikace drog (i v případě jedné aplikace před lety).
• Tetování a piercing neprováděné za aseptických podmínek.
• Osoby, které dostaly krevní transfúzi nebo krevní deriváty po operacích, úrazech, porodech či potratech před rokem 1992.
• Hemofilici léčení před rokem 1987.
• Hemodialyzovaní pacienti.
• Osoby s elevací aminotransferáz.
• Vertikální přenos – děti narozené HCV pozitivním matkám (testovat po 18. měsíci věku, spíše kolem 3 let).
• Sexuální partneři HCV pozitivních osob (nikoliv v monogamním vztahu).
• Zdravotníci a osoby, které se poranily injekční jehlou (profesionální expozice).

Do poloviny devadesátých let nebyla dostupná žádná antivirová léčba. Ve druhé polovině 90. let přicházejí na trh konvenční interferony, které se aplikovaly pod kůži 3× týdně, krátce poté i v kombinaci s tabletami ribavirinu, což zvýšilo účinnost. I tak jsme však u genotypu 1, který je v ČR nejčastější, dosáhli vyléčení jen u něco málo přes 50 % pacientů.

Přehled vývoje léčby

Krátce po roce 2000 již bylo možné léčit pegylovaným interferonem, jehož výhodou byla podkožní aplikace 1× týdně, opět v kombinaci s ribavirinem. Účinnost této kombinace byla kolem 60 %, zůstávalo však velké množství pacientů, kterým tato léčba nepomohla.

V roce 2011 přicházejí na trh první proteázové inhibitory – boceprevir a telaprevir, které se užívaly v kombinaci s pegylovaným interferonem a ribavirinem. Touto trojkombinací se dodnes léčí pacienti, kteří nezareagovali na předchozí standardní léčbu (pegylovaný interferon a ribavirin), v poslední době ji můžeme indikovat i u pacientů, kteří ještě léčeni nebyli. Její účinnost je vyšší než u dvojkombinace, zejména u pacientů bez cirhózy dosahuje až 80 %, u cirhotiků je nižší. Nevýhodou této trojkombinace je velké množství nežádoucích účinků, které často vedly k přerušení léčby.

V roce 2014 přichází na trh řada nových molekul, jejichž výhodou je nejenom perorální podávání bez kombinace s injekčním interferonem, který přinášel mnoho nežádoucích účinků, ale také významně vyšší účinnost, která, jak ukazují studie, dosahuje až 98 %. Navíc jde o kratší léčbu (12 týdnů oproti 48 týdnům). Výběr této „interferon-free“ léčby závisí na odpovědi na předchozí léčbu, na progresi onemocnění (přechod do jaterní cirhózy) a na přítomnosti kontraindikací interferonu.